事關異地就醫！吉林省最新通知

來源：騰訊網時間：2023-08-15 13:29:15

8月14日

(資料圖片)

吉林省醫療保障局發布

關于印發《吉林省醫療保險

異地就醫經辦規程》的通知

規程自發布之日起實施

關于印發《吉林省醫療保險

異地就醫經辦規程》的通知

吉醫保規〔2023〕4號

各市（州）醫療保障局、財政局，長白山管委會醫療保障局、財政局，梅河口市醫療保障局、財政局：

為完善吉林省醫療保險異地就醫經辦管理體系，提升醫療保障服務水平，根據《國家醫保局財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）和《關于印發吉林省醫療保險異地就醫管理辦法的通知》（吉醫保聯〔2022〕30號），結合我省實際，制定了《吉林省醫療保險異地就醫經辦規程》，現印發給你們，請遵照執行。

吉林省醫療保障局

吉林省財政廳

2023年8月10日

吉林省醫療保險異地就醫經辦規程

第一章總則

第一條為加強吉林省醫療保險異地就醫經辦業務管理，規范經辦業務流程，根據《國家醫保局財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）、《關于印發吉林省醫療保險異地就醫管理辦法的通知》（吉醫保聯〔2022〕30號）（以下簡稱“辦法”），結合我省實際，制定本規程。

第二條本規程適用于參加吉林省基本醫療保險（含生育保險）、補充醫療保險（包括一體化結算的由商業保險機構承辦的險種）等參保人員的異地就醫經辦管理。

第二章備案及就醫管理

第三條具有以下材料（其中3、4、5提供任意一項即可）的參保人員可以辦理長期異地就醫備案：

1.醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

2.《吉林省醫療保險異地就醫登記備案表》（見附件1）（辦理時不需提供，系統可自動生成，以下簡稱“備案表”）；

3.異地安置認定材料（“戶口簿首頁”、本人“常住人口登記卡”）；

4.長期居住認定材料（本人就醫地身份證或戶口簿或能夠證明參保人員在就醫地長期居住的材料）；

5.異地工作證明材料（能夠證明參保人員在就醫地工作、進修（學習）等的材料）；

參保人員辦理異地生育備案時需提供醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡和異地生育認定材料（《母子健康手冊》）。

第四條具有以下材料的參保人員可以辦理轉診轉院備案：

1.醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

2.《備案表》；

3.參保地具有轉診權的定點醫療機構或省級以上區域醫療中心出具的轉診轉院證明材料（病歷或疾病診斷書等有效醫療證明文書）。

第五條異地急診搶救人員視同已備案，除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫藥機構發生的醫療費用不予醫保支付。

第六條符合本規程第三、四條情形，但無法及時提供備案材料的，可申請承諾制備案。

（一）承諾制備案有效期6個月，承諾制備案開始至補齊材料時間內不得變更備案信息。

（二）參保人員根據實際情況，申請辦理工作地（常駐地、居住地）和戶籍地兩個就醫地同時生效的異地就醫備案，但僅能有一條有效的承諾制備案，參保人員在履行承諾事項補齊備案材料后等同于非承諾制備案，享受同等待遇。承諾制備案到期后，參保人員未履行承諾補齊材料的，不得再次申請承諾制備案。

（三）辦理時需同時提供以下材料：

1.醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.《吉林省醫療保險異地就醫備案個人承諾書》（見附件2）。

第七條《辦法》中第七條規定的其他外出就醫人員無需備案。

第八條符合辦理異地就醫備案的異地就醫人員可補辦異地就醫備案手續，備案有效期根據提供的材料確定；補辦備案后，參保人員在備案有效期內就診且在《辦法》執行后結算的醫療費用可享受相應待遇。

第九條參保人憑醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡進行備案撤銷。

第十條已辦理異地就醫備案的參保人員在就醫地確因病情需要異地轉診的，按照參保地或就醫地具有轉診權的定點醫療機構轉診轉院證明材料申請轉診轉院備案。轉診有效期結束后，參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的，提供醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡申請轉診轉院備案。

第十一條符合門診慢特病、雙通道藥品待遇認定辦理條件的參保人員，可申請異地門診慢特病、雙通道藥品待遇認定，認定通過后可在異地就醫備案統籌區內門診慢特病、雙通道藥品定點醫藥機構享受待遇。

（一）參保人員在參保地已辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認定的，有異地就醫備案或跨市（州）縣域就醫或市（州）內跨縣域就醫的直接變更至異地就醫備案統籌區。

（二）省內異地就醫人員未在參保地辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認定，由就醫地門診慢特病、雙通道藥品定點醫療機構進行認定并上傳認定信息，辦理材料同就醫地。

（三）跨省異地就醫人員未在參保地辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認定，由參保人員向參保地經辦機構進行申請辦理，辦理材料同參保地。

（四）參保人員可憑醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡撤銷異地門診慢特病、雙通道藥品待遇。

（五）需在就醫地享受門診慢特病、雙通道藥品待遇的參保人員應辦理異地就醫備案，未按規定辦理且無法補辦的，享受普通門診待遇。

第十二條參保人員辦理異地就醫備案時，省內備案到統籌區，跨省備案到就醫地市（州）級統籌區或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統籌地區和新疆生產建設兵團就醫的，可備案到就醫省和新疆生產建設兵團。

第十三條備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期終止時間限制，可直接結算相應醫療費用。

第十四條因參保地變更或在職工醫保和居民醫保間跨制度轉換時，需重新辦理備案手續。

第十五條參保人員異地就醫醫療費用未直接結算的，在次年年底前可向受理單位（包括經辦機構、下沉服務網點以及三方合作機構等）申請手工報銷，辦理材料按相關規定執行。

第十六條按照出院時間核定待遇，對于參保人員住院治療過程未跨自然年度的，按照出院時間所在年度計算起付線、年度限額累計等；住院治療過程跨自然年度的，只計算一次起付線，參保地計算日均費用后，根據跨年度前后的住院天數，將住院醫療費用進行分割，確定基金和個人費用分擔額度、年度限額累計等。

第十七條全省異地相關業務應嚴格按照政務服務事項清單規定時限辦結，按照“線上線下一致”的原則，全省范圍實現省內通辦，業務無差別受理、同標準辦理。

第十八條為參保人員提供異地就醫服務時應遵循待遇擇優原則：

（一）參保人員就診時，存在多條異地就醫備案的，選擇相對應最高待遇備案類別進行結算。

（二）要根據參保人員實際情況，指引未辦理異地就醫備案人員及時辦理備案手續，主動協助異地就醫人員在就醫時選擇最優醫保待遇。

（三）參保人已進行門診慢特病、雙通道藥品備案的，定點醫療機構應根據備案信息進行相應待遇類別的結算。

第十九條當參保人員身份信息、備案信息變更等引起參保待遇發生變化時，經辦機構應主動推送相關政策及辦理流程。

第二十條參保人員跨省異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息傳輸至參保地，參保地按照當地政策有關規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構，用于定點醫療機構與參保人員直接結算。就醫地經辦機構在參保人員發生住院費用跨省直接結算后3日內將醫療費用明細上傳，參保地經辦機構可查詢和下載醫藥費用明細及其明細項目。

參保人員跨省門診費用異地就醫直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割傳輸至參保地，參保地按照當地政策有關規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

第二十一條參保人員省內異地就醫直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，參保地按照當地政策有關規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

第二十二條手工報銷、生育津貼（補貼）等待遇發放類業務辦理材料由受理地傳輸至參保地，參保地按照當地政策有關規定計算出應給付金額，并將結果回傳至受理地，由受理地給付。

第三章定點服務管理

第二十三條異地就醫人員在就醫時，應在定點醫藥機構主動表明異地參保人員身份，持有效憑證就醫、結算，遵守就醫地就醫、購藥有關流程和規范。

第二十四條各市（州）定點醫藥機構應全部納入異地就醫直接結算范圍，定點醫藥機構按醫保服務協議為異地就醫人員提供所有的異地就醫服務。

第二十五條定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。

第二十六條參保人員因急診搶救就醫的，需向救治定點醫療機構聲明參保人員身份，定點醫療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫備案的，參保地應視同已急診備案且即時生效，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用。

第二十七條參保人員在參保地外發生外傷后，應如實向就醫地醫療機構告知。定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫療費用，定點醫療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件3），為參保人員辦理異地就醫直接結算。定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫情況。

第二十八條異地就醫患者住院期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，由就診定點醫療機構提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件4），并加蓋本定點醫療機構醫療保險管理內設科室印章，相關費用納入本次住院費用直接結算。

第二十九條就醫地定點醫療機構提供門診慢特病直接結算服務時，應專病專治，合理用藥。參保人員因門診慢特病異地就醫時，就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執行就醫地規定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。

第三十條參保人員出院后應及時結算醫療費用，根據《吉林省異地就醫住院結算單》（見附件5）、醫療收費票據等，結清應由個人負擔的費用。有醫療費用未醫保結算的，下次就診將無法使用醫保就醫。

第三十一條就醫地經辦機構與定點醫藥機構完成異地就醫醫療費用本地對賬、三方對賬后按醫保服務協議向定點醫藥機構支付相應費用。

第三十二條各級經辦機構和定點醫藥機構要支持參保人員普通門診費用直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

第四章資金管理

第一節周轉金管理

第三十三條周轉金實行年度管理，按年清算。省級經辦機構負責綜合考慮上一年度異地醫療保障業務（包括省內個人賬戶資金轉移、集中帶量采購藥品及耗材結余留用、大病保險等跨域、跨部門、跨機構業務，下同）結算額度和國家預付金收取額度，確定周轉金額度并統一收撥。市（州）級經辦機構應按時、足額上繳本統籌區周轉金。周轉金上解不受險種、賬戶限制，可統籌使用各險種資金。

第三十四條每年1月底前，省級經辦機構確定周轉金額度后，通過吉林省醫療保障信息平臺異地就醫子系統（以下簡稱“異地平臺”）生成《吉林省省平臺異地醫保業務周轉金額度調整明細表》（見附件6-1）、《吉林省XXXX統籌區異地醫保業務周轉金額度調整明細表》（見附件6-2），出具《吉林省XXXX統籌區XXXX（期別）XXXX（類別）收款通知書》（見附件7）（以下簡稱“收款通知書”）、《吉林省XXXX統籌區XXXX（期別）XXXX（類別）付款通知書》（見附件8）（以下簡稱“付款通知書”），市（州）級經辦機構于2月20日前完成周轉金上繳。

第三十五條省級經辦機構通過國家跨省異地就醫管理子系統下載預付金額度調整收付款通知書，于5個工作日內提交同級財政部門。省級財政部門在10個工作日內進行劃款，省級財政部門劃撥預付金時，注明業務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋至省級經辦機構。

第三十六條周轉金使用率作為周轉金預警和調增機制的基礎預警指標，是指清算資金占周轉金的比例。周轉金使用率達到50%時，為藍色預警，省級經辦機構發布風險提示；周轉金使用率達到70%時，為黃色預警，市（州）級經辦機構應做好緊急調增準備；周轉金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，就醫地可于當月清算后3個工作日內通過省平臺啟動周轉金緊急調增流程。國家發起預付金緊急調增時，我省同步發起。省級經辦機構可根據周轉金使用情況和各類異地資金清算情況適時發起緊急調增。

第三十七條啟動緊急調增后，省級經辦機構生成《吉林省省平臺異地醫保業務周轉金額度調整明細表》、《吉林省XXXX統籌區異地醫保業務周轉金額度調整明細表》，向涉及當次緊急調增的收款統籌區出具收款通知書、向涉及當次緊急調增的付款統籌區出具付款通知書，調增周轉金于下月清算時一并上繳。

第三十八條周轉金在省級異地結算財政專戶、省級異地結算支出子賬戶中產生的利息由省級經辦機構根據當年各市（州）周轉金上解額度按比例分配。周轉金在市（州）級經辦機構產生的利息歸市（州）所有。

第二節結算和清算

第三十九條異地醫療保障業務資金清算全省統一管理，通過月度清算、年終清結的方式，由業務發生地使用周轉金墊付各類業務應撥付資金，省級經辦機構匯總各市（州）的墊付金額后，與各市（州）按支付額清結清算。

第四十條原則上，市（州）級經辦機構應完成當日結算信息的對賬工作，每月3日前完成上月所有結算費用的三方對賬。如對賬信息不符，市（州）級經辦機構應及時查明原因，必要時提請省級經辦機構協調處理。

第四十一條符合以下條件的異地費用納入月度清算范圍：

（一）完成三方對賬且完成本地月度結算的異地就醫費用（含大病保險及墊付的異地待遇費用等）；

（二）參保人員在我省內因參保關系轉移產生的個人賬戶資金轉移；

（三）各市（州）墊付的本統籌區外我省參保人員在本地醫療機構就醫產生的集中帶量采購藥品和耗材結余留用資金；

（四）其他跨統籌區域的業務資金或因社會性突發事件、政策調整等因素導致的異地業務資金，經對賬確認無誤的。

第四十二條各市（州）級經辦機構應于每月16日前申報本統籌區申請清算的各類異地費用，清算延期最長不超過2個月。每年3月16日前應完成上年度全部異地費用的清算申請。

第四十三條月度清算

（一）異地業務費用清算由省級經辦機構統一組織，按月清算，市（州）級經辦機構按時限支付。

（二）省級經辦機構于每月26日生成《吉林省異地醫保業務費用清算表》（見附件9），下發《吉林省XXXX統籌區異地醫保費用收款清算表》（見附件10）和《吉林省XXXX統籌區異地醫保費用付款清算表》（見附件11），市（州）級經辦機構在清算確認時，可通過《吉林省XXXX統籌區異地職工醫?；鹈骷毐怼罚ㄒ姼郊?2）、《吉林省XXXX統籌區異地居民醫?；鹈骷毐怼罚ㄒ姼郊?3）、《吉林省XXXX統籌區異地費用扣款分項明細表》（見附件14）查詢明細信息。各市（州）級經辦機構應在每月月底前完成清算數據確認，如超期未確認的，省級經辦機構將強制確認，發生的數據差異由各市（州）自行負責。

（三）各市（州）確認后，省級經辦機構生成收款通知書和付款通知書在省平臺發布。

（四）各市（州）級經辦機構要在收到收款通知書、付款通知書和月度清算表生成后的5個工作日內完成清算款上繳及收付確認。

第四十四條省級經辦機構按照國家要求按時確認我省跨省清算數據，并于國家生成跨省異地就醫費用收付款通知書的5個工作日內提交同級財政部門，在收到財政部門劃撥及收款信息后向國家級經辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十五條年終清算

（一）省級經辦機構組織開展年終清算工作，對經辦機構與定點醫藥機構間結算付費執行中發生的超支、結余、保證金返還或月度差異、年度差異及其他跨統籌區業務年度差異等進行年終清算。

（二）就醫地經辦機構應在每年3月底前完成上年度全部異地費用的年終結算工作，并將本統籌區異地費用年終結算方案及《吉林省異地醫保業務年終清算申請表》（見附件15）通過異地平臺上報省級經辦機構。

（三）省級經辦機構每年4月15日前根據各市（州）級經辦機構上報的年終結算方案及《吉林省異地醫保業務年終清算申請表》，對照系統數據復核后生成《吉林省異地醫保費用年終清算表》（附件16），各市（州）級經辦機構應在4月底前完成清算數據確認，如超期未確認的，省級經辦機構將強制確認，發生的數據差異由各市（州）自行負責。

（四）各市（州）確認后，省級經辦機構生成收款通知書和付款通知書，并下發《吉林省XXXX統籌區異地醫保費用年終收款清算表》（附件17）《吉林省XXXX統籌區異地醫保費用年終付款清算表》（附件18），市（州）級經辦機構在年終清算確認時可通過《吉林省XXXX統籌區異地職工醫?；鹈骷毐怼贰都质XXX統籌區異地居民醫保基金明細表》《吉林省XXXX統籌區異地費用扣款分項明細表》查詢明細信息。

（五）各市（州）級經辦機構要在收到收款通知書、付款通知書后的5個工作日內完成年終清算款上繳及收付確認。

第三節支付管理

第四十六條省內異地就醫直接結算費用納入就醫地支付方式改革范圍，實行區域總額預算，多元復合式支付方式管理；跨省異地就醫直接結算費用根據國家要求統一規范。

第四十七條付費方案編制流程：

（一）每年年末由省級經辦機構統一組織全省各市（州）編制下年度異地就醫費用付費方案。

（二）就醫地根據異地人員在本統籌區就醫發生的基礎數據，結合本統籌區付費管理有關規定，擬定異地就醫直接結算費用付費方案，方案應包括付費方式及付費標準等內容。

（三）參保地對就醫地形成的付費方案開展論證，綜合考慮本統籌區下年度基金收入、支出情況、參保人員待遇調整等因素予以完善。

（四）就醫地根據參保地完善后的付費方案，與本統籌區定點醫藥機構展開協商談判。經協商談判達成一致后，報省級經辦機構審核，納入就醫地經辦機構與定點醫藥機構簽署的服務協議。

第四十八條就醫地經辦機構可根據年度異地就醫費用發生實際，提出年中調整計劃，征求參保地經辦機構意見，報省級經辦機構審核通過后執行。

第五章財務管理

第一節周轉金賬務處理

第四十九條省級經辦機構在省級異地賬套“暫收款”、“暫付款”一級科目下設立“周轉金”二級科目，設置“省內周轉”、“跨省預付”，分別按省內統籌區、省級行政區輔助核算。

市（州）級經辦機構在醫療保險市級統籌賬套（各市州可自行確定在城鎮職工或城鄉居民市級統籌賬套設定）“暫收款”、“暫付款”一級科目下設立“周轉金”二級科目；在“支出戶存款”一級科目下設置“周轉金”二級科目。

第五十條省級經辦機構收到市（州）級經辦機構上解的周轉金，借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-周轉金-省內周轉”；向市（州）級經辦機構撥付周轉金，借記“暫付款-周轉金-省內周轉”，貸記“支出戶存款”。

省級經辦機構將周轉金中應撥付金額上解至省級異地結算財政專戶，借記“財政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。

省級經辦機構收到他省撥付到省級異地結算財政專戶的預付金，借記“財政專戶存款”，貸記“暫收款-周轉金-跨省預付”；向他省撥付預付金，借記“暫付款-周轉金-跨省預付”，貸記“財政專戶存款”。

第五十一條市（州）級經辦機構向省級經辦機構上解周轉金，按應付額差額借記“暫付款-周轉金”，貸記“支出戶存款”；市（州）級經辦機構收到省級經辦機構下撥的周轉金，按應收額差額借記“支出戶存款-周轉金”，貸記“暫收款-周轉金”。

第五十二條周轉金緊急調增按照年度周轉金收付進行賬務處理。調增完畢，“暫收款-周轉金”、“暫付款-周轉金”余額為當年周轉金額度。

第五十三條省級經辦機構應與省級財政部門定期對賬，確保省級異地結算財政專戶余額與“暫收款-周轉金”和“暫付款-周轉金”的差額一致。

第五十四條會計年度終了，各級經辦機構“暫收款-周轉金”、“暫付款-周轉金”科目期末余額自動結轉下年。

第二節定點結算異地費用賬務處理

第五十五條市（州）級經辦機構在醫療保險市級統籌賬套“暫付款”一級科目下設立“異地清算資金”二級科目，按業務類型設置三級明細科目。

第五十六條市（州）級經辦機構向定點醫藥機構撥付異地費用，借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“支出戶存款-周轉金”。

第三節異地清算賬務處理

第五十七條省級經辦機構在省級異地賬套“暫收款”、“暫付款”一級科目下設立“異地清算資金”二級科目，按業務類型設置三級明細科目，按“省內”、“跨省”設置四級明細科目，分別按省內統籌區、省級行政區輔助核算。

第五十八條省級經辦機構收到各省劃撥到省級異地結算財政專戶的異地清算資金，借記“財政專戶存款”，貸記“暫收款-異地清算資金”；向各省劃撥異地清算資金，借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“財政專戶存款”。

第五十九條省級經辦機構收到市（州）級經辦機構上解的異地清算資金，按收款金額借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-異地清算資金”；向市（州）級經辦機構下撥異地清算資金，按付款金額借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“支出戶存款”。省級經辦機構將跨省清算資金差額上解至省級異地結算財政專戶，借記“財政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。

第六十條市（州）級經辦機構向省級經辦機構上解異地清算資金，按付款金額記相應社會保險待遇支出科目；收到省級經辦機構下撥的異地清算資金，按收款金額借記“支出戶存款-周轉金”，貸記“暫付款-異地清算資金”。

第四節利息賬務處理

第六十一條省級經辦機構在省級異地賬套“暫收款”一級科目下設立“異地利息”二級科目。

第六十二條省級經辦機構在省級異地結算財政專戶收到利息收入，借記“財政專戶存款”，貸記“暫收款-異地利息”。省級異地結算支出子賬戶收到利息收入，借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-異地利息”，上解到省級異地結算財政專戶，借記“財政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。年終，從省級異地結算財政專戶劃轉至省級異地結算支出子賬戶，借記“支出戶存款”，貸記“財政專戶存款”；將異地利息分配給各市（州），借記“暫收款-異地利息”，貸記“支出戶存款”。

第六十三條市（州）級經辦機構收到周轉金產生的利息收入，借記“支出戶存款”，貸記“利息收入”；收到省級經辦機構分配的利息，借記“支出戶存款”，貸記“利息收入”。

第六章監督管理

第六十四條各級經辦機構根據“就醫地管理、參保地協同”原則，按照本地監管及定點醫藥機構協議管理范圍，對定點機構的異地就醫醫療服務開展管理。就醫地經辦機構應當對查實的違約違規行為按醫保服務協議相關約定執行，涉及欺詐騙保等重大違法違規行為應按程序報請醫保行政部門處理。

第六十五條就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的醫藥費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫直接結算費用。對定點醫藥機構違反醫保服務協議約定做出的行政處罰、協議違約金以及跨省異地就醫不予返還的保證金由就醫地經辦機構按規定處理。

第六十六條各級經辦機構應加強異地就醫費用審核，建立異地就醫直接結算運行監控制度，健全醫保基金運行風險評估預警機制，對異地就醫次均費用、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測，定期編報異地就醫直接結算運行分析報告。

第六十七條各級經辦機構應加強對異地就醫備案、轉診轉院等業務的管理，定期開展業務審核。

第六十八條對運行監測、業務監測中發現的指標異常、疑點問題等，要加強線索管理，健全線索上報、統計、研判工作機制。對直接結算中的數據異常、手工報銷中的材料疑點等問題，要逐件登記，實行臺賬管理，定期（季度）報送同級醫保行政部門和上級經辦機構。

第七章協同管理

第一節業務協同

第六十九條各級經辦機構依托異地平臺業務協同管理模塊開展費用協查、問題協同，并按照要求做好問題響應和處理、信息共享等工作。

第七十條參保地經辦機構對一次性住院醫療總費用超過3萬元（含3萬元）異地就醫的疑似費用，可以通過異地平臺向就醫地經辦機構提出費用協查申請。申請費用協查時，需提交待協查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫療服務機構名稱、住院號、發票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協查信息準確。

異地平臺于每月26日（節假日順延）生成上月異地就醫結算費用協查申請匯總表，市（州）級經辦機構下載當期匯總表，并通過本地醫保信息系統進行核查，已生成申請匯總表的費用協查申請原則上不予修改或刪除。

就醫地經辦機構接到本期費用協查申請后，原則上需于次月26日前完成本期費用協查工作。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統計監測。協查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因。

參保地經辦機構查看到返回的協查結果后，5個工作日內進行確認。對協查結果存在異議的，應及時與就醫地經辦機構進行溝通處理。

經辦機構對跨省結算中發現的疑點問題，要向就醫地及時提交協查申請，并定期向本級醫保行政部門報送協查結果和拒付、追回醫?；鹎闆r。

第七十一條市（州）級經辦機構可根據異地就醫結算業務協同問題的緊急程度，通過異地平臺提出問題協同申請。通過異地平臺提交的問題協同申請需明確待協同機構、主要協同事項、問題類型及協同時限，針對特定參保人員的問題協同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內回復，系統故障類問題需在1個工作日內回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。

問題協同遵循第一響應人責任制，市（州）級經辦機構在接收協同申請后即作為第一響應人，需在規定時限內完成問題處理，根據實際情況標注問題類型，并在異地平臺進行問題處理登記，確需其他機構協助的，可在問題處理登記時詳細列出其他協同機構。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

市（州）級經辦機構需在收到協同地區處理結果后進行“處理結果確認”，明確問題處理結果。超過10個工作日未確認的，省級經辦機構默認結果確認。對問題處理結果有異議的，或尚未解決的可重新發起問題。

第七十二條市（州）級經辦機構可通過異地平臺發布停機公告、一般公告、醫保政策等信息。

常規停機公告需提前2個工作日在平臺填寫停機起止時間、涉及信息系統等信息，異地平臺將停機公告信息同步至線上服務渠道供參保人員查詢。

市（州）級經辦機構需于當年12月底前，在異地平臺中完成次年基本醫保報銷政策參數更新，主要包括政策對應醫療服務類型（門診/住院）、對應險種、對應醫療機構級別、起付線、封頂線、報銷比例、政策起始日期、政策結束日期，并上傳政策文件掃描件。政策執行期間如需調整，需至少提前10個工作日發布公告，并上傳最新政策參數及文件，以保證各市（州）業務持續穩定運行。

市（州）級經辦機構需及時更新本地備案政策，方便參保人員根據政策要求提交備案申請。各統籌區如遇其他政策、信息系統調整等情況，需至少提前1個工作日發布公告，標明涉及地區、險種及起止時間，以便市（州）級經辦機構及時響應處理。

第二節管理協同

第七十三條省級醫保部門會同省級財政部門建立通報機制，對各地異地就醫政策落實、業務經辦、解釋宣傳、定點管理、清算申請、清算確認、清算資金和周轉金上解等工作進行通報。

第七十四條省級醫保和財政部門將根據通報情況，對表現優異的地區在試點建設、省級資金分配等方面予以傾斜。對問題嚴重，并且通報后仍不整改的地區采取約談、通報批評、核減省級資金分配、暫停異地就醫直接結算業務等措施。

第七十五條省級經辦機構通過異地平臺協同管理模塊開展全省異地就醫經辦服務、系統運行、問題處理、應急響應巡檢工作。對參保人員備案核定、就醫、結算過程每兩小時巡檢一次，如出現服務延遲、中斷等情況即時提醒各統籌區。各市（州）級經辦機構應在工作時間內處理完畢，處理時長不得超過兩小時。積極探索跨省域協同合作機制，推動與其他省份建立業務代辦、待遇給付、聯審互查、問題處理等區域合作。

第七十六條各市級經辦機構加強統籌區內各縣級經辦機構協同管理，通過異地平臺查詢異地就醫結算、清算信息，做好本地醫療機構醫保服務管理，強化屬地管理責任。

第七十七條各級經辦機構嚴格執行本規程。上級經辦機構加強對下級經辦機構異地就醫工作的指導、監督和檢查，上級經辦機構應將本規程的執行情況納入年度目標責任制考核內容，并視情況開展對下級經辦機構的督導和檢查，結果應與經辦機構年度評先選優掛鉤，對未嚴格執行本規程造成重大損失或引發重大輿情的經辦機構，取消其年度評先選優資格。

第八章附則

第七十八條異地業務檔案由參保地和就醫地按其辦理的業務分別保管。

第七十九條省級經辦機構可以根據業務需要進一步完善和修訂各項業務用表。

第八十條本規程由吉林省醫療保障局負責解釋。

第八十一條本規程自發布之日起實施。原印發文件與本規程不一致的，按本規程規定執行。

附件：

1.吉林省醫療保險異地就醫登記備案表

2.吉林省醫療保險異地就醫備案個人承諾書

3.外傷無第三方責任承諾書

4.住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單

5.吉林省異地就醫住院結算單

6-1.吉林省省平臺異地醫保業務周轉金額度調整明細表