根據理賠性質,醫療險分為:補償型、給付型
補償型,險種名稱上一般含有的表述:“報銷”、“補償”;
給付型,險種名稱上一般含有的表述:“津貼”、“給付”;
簡單解釋,補償型,即是要根據實際醫療花費的票據為限制標準進行報銷理賠;給付型,是和實際醫療花費沒有關系,只以相關診斷結論或實際住院時間證明進行直接給付。
下面列舉了這兩支類型醫療險的常見條款,可以比較一下:
“被保險人因疾病住院,本公司將按實際住院天數減3天乘以住院津貼日額,給付疾病住院津貼保險金,最高以90天為限。”--給付型
“本公司將按其在醫院實際發生的合理必要的費用支出,在扣除其他從政府,社會福利機構或醫療保險所得給付后余額的百分之八十給付保險金。”--補償型
常見的給付型醫療險有:重大疾病保險、手術津貼保險、住院每日補貼醫療保險
■重大疾病保險,一般都是給付型的,就是診斷出現約定的重大疾病,保險公司直接按照保險額度的金額進行直接賠償,不管你實際治療將花費多少。
■手術津貼保險,也是根據實際手術的標準(保險條款上有詳細列舉)按照約定的額度比例進行賠償給付。
■住院每日補貼醫療保險,或者為住院日津貼醫療保險,就是根據實際住院天數,扣除規定的免賠天數,乘以約定的津貼日額賠償給付。
補償型醫療險主要是:住院費用補償醫療保險
這是最為常見,也是我們最為熟悉的一種醫療險,就是通常大家理解的“醫療報銷”!
對于醫療費用的理賠報銷,在保險業有一個非常重要的“補償原則”,即以實際醫療花費為上限,不能因為醫療本身而賺錢,否則會產生很多道德上的風險。那么控制的主要依據就是實際費用單據。如果在其他途徑獲得過相關費用報銷、或者理賠,那么在醫療費用單據上應該都有注明,比如在保險公司理賠,保險公司會在費用單據蓋章注明理賠了多少金額。如果再到其他保險公司理賠,這部分已被理賠的金額就會被扣除。
補償型醫療險的理賠技巧
■前提:分清你的醫療險是屬于“給付型”還是“補償型”,給付型無限制,補償型參照以下技巧。
■情況一、有社會醫療保險
社會醫保報銷有兩部分,一是自己社??ɡ锩姹旧淼腻X,可以累積的,卡里錢用完就要自付;二是社會統籌,比如說住院手術大病醫療,其中有一部分是屬于社會統籌承擔的。
社會統籌嚴格按照國家相關標準執行。
我們的目的是要設法節余社??ɡ锩姹旧韺儆谧约旱腻X。因此對于醫療用到社??ɡ锩娴腻X,而又不涉及到社會醫保統籌部分,同時在商業醫療保險可以理賠的情況下,就要盡量通過商業保險來理賠報銷。
舉例來說。因為意外不慎碰傷,也不嚴重,估計醫療花費差不多幾百元錢,如果你曾投保意外傷害醫療保險,這個時候你可以選擇不用社???,直接以無社保身份自費去治療,然后憑相關費用單據直接到保險公司理賠。這樣就可理賠了你的花費,而又沒有動用社??ɡ锩姹旧淼腻X。
特別提示,這種方式僅針對小額費用醫療情況,一旦涉及到社會統籌部分的,切不可如此操作。
情況二、企業單位或其他社會福利報銷
我們知道,保險公司醫療費用理賠時,判斷有沒有從政府,社會福利機構或醫療保險所得給付的依據,就是在醫療費用單據上。如果你有單位或其他渠道的報銷,盡量不要直接提供費用發票的原件,如果可能用復印件替代,后再以原件到保險公司進行理賠。
如果你可以通過企業或其他渠道來報銷,有些企業是不管你的費用發票上是否有保險公司的理賠記錄的。在這種情況下,我們是自然是先到保險公司理賠了(費用發票蓋章注明后是退還給本人的),然后再以此發票到企業或其他渠道報銷。
情況三、涉及多家保險公司理賠報銷
主要是確定理賠次序,各家保險公司的理賠比例和規定是不同的,看怎樣的次序而能夠獲得最大的理賠額度。
標簽: 購買多個保險都能理賠嗎