陳女士在多年前為自己在平安人壽投保了保險，保障全面。她因為股骨骨折，在上海閔行中心醫院住院20天，并且做了股骨內固定手術，共花費醫療費用近3萬，全部費用都是自己支付的。于是，她向平安人壽上海分公司提交理賠申請，要求賠付因意外導致的住院日額補貼、以及意外醫療費用。
平安人壽上海分公司收到申請材料后，經過仔細審核，發現費用與實際病情差異較大，而且單據也存在異常，經與醫院核對后發現，實際住院病人并非陳女士！
這一發現令保險公司非常吃驚，如果住院的并非是陳女士本人，那么這些住院單據又是怎么回事呢？
經過深入的談話，陳女士坦白了事實：
原來她之前有過一次未獲理賠的經歷，而且這件事一直讓她耿耿于懷。在一次朋友聚會中說起此事，一個朋友說有辦法搞來醫院的單據，這讓陳女士心思“活絡”起來。為了彌補之前看病的損失，她欣然接受了“朋友的幫助”。
案例分析：
至此，相信大家都明白怎么回事了。陳女士為了獲取保險公司的理賠款，串通朋友偽造醫院的收費單據和住院資料。究其起因，竟是一次拒賠的經歷！
陳女士曾經因為腰痛去看門診，隨后申請了理賠。因為平安人壽上海分公司審核后發現這次腰痛并無外傷起因，而且醫院為陳女士做了腎臟和腰椎等相關檢查，也逐一排除了受過外傷的可能性，所以保險公司結合陳女士投保的“意外醫療”險種，認為不符合“意外傷害”事故的定義，遂作出了拒付的結論。
這里，可能有些觀眾要問了，到底怎樣才算“意外傷害”呢？
保險合同條款對“意外傷害”有明確的約定，是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。所以，當參保客戶想要申請“意外傷害”類型的保險時，可以結合條款，看一下自己發生的事故是否符合其中的“意外傷害”定義。
有些參保客戶會想當然地認為“意料之外發生的事件就是意外事故”，如：猝死、急性胃腸炎，這些往往會被誤認為“意外事件”。其實，這是一種突發的急病，而非傷害事件。當我們了解了保險定義上的“意外傷害”后，就可以避免因為理解誤區而產生索賠落空的心里落差了。
消保風險提醒：
本案中陳女士的行為，已經觸犯了《保險法》第二十七條關于“未發生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發生了保險事故”的規定，對此，保險公司可以解除保險合同，并不退還保險費。
最終保險公司就陳女士的事實情況作出了如上處理，一念之差導致保障全失，陳女士再要懊悔也來不及了。希望此案能給廣大參?？蛻羟庙懢姡苊庳澬∈Т蟆?/p>
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