重疾險、醫療險雙雙迎來重要變革

近日，重疾險、醫療險雙雙迎來重要變革。

3月31日，中國保險行業協會(下稱“保險業協會”)發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版(征求意見稿)》(下稱“規范修訂版”)，并于近期向行業開展征求意見工作。

4月2日，銀保監會發布《關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知》(下稱《通知》)，長期醫療險產品相關細則正式落地。

銀保監會有關負責人表示，《通知》通過細化費率調整的相關規定，解決了困擾醫療保險發展的制度障礙，明確傳達了鼓勵發展長期醫療保險的積極信號，將有利于促進長期醫療險的健康發展，更好地保障消費者權益。

而重疾險疾病定義的修訂，無論對險企還是消費者，都將是一大福音。比如，將甲狀腺按照輕重程度分級理賠，可在一定程度上降低重疾險賠付率，很大可能會使行業重疾險保費下降，消費者將直接受益，險企設計產品也將更靈活。

1 重疾四大變化

總結起來，最新重疾定義主要有四大變化：

·首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

·將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

·擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

·甲狀腺未剔除，根據疾病嚴重程度進行分級，并按照輕重程度進行分級理賠。

為何要對重疾險定義進行修訂?

據了解，2007年，保險業協會與中國醫師協會聯合發布現行規范，對于促進重大疾病保險快速發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到重要作用。但隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，因此需要加以修訂和完善。

就市面上現有的重疾險產品來說，重疾險保障疾病分輕、中、重，還可多次給付。重疾險疾病種類也動輒80種、甚至100種以上。

保險業協會有關負責人介紹稱，此次重疾定義修訂主要運用大數據分析等科技手段，結合人工驗證審核，對行業約2900款重疾產品、超過3億條相關承保理賠數據進行了多維度精細化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進行了分類統計，并參考《中國衛生健康統計年鑒》等權威數據源，建立了保險業首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進行科學量化分析。

同時開展了國際比較，廣泛借鑒國際保險市場經驗。收集超過20個國家和地區保險市場的重大疾病定義標準，重點選擇了英國、韓國等代表市場，對現行規范中的疾病定義進行詳細的對比分析。還建立了行業聯動工作機制，加強內部調研，綜合行業經驗和醫學權威標準，形成規范修訂版初稿，并通過行業內論證。此外，組織了11家三甲醫院多學科醫學專家學者，先后召開3輪醫學專家論證會，確保符合醫學最新實踐，今年1月，規范修訂版通過了醫學專家評審。

2 甲狀腺癌依然在列

上述有關負責人指出，截至目前，本次重疾定義修訂的成果包括三個方面：

一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

該負責人表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理;另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

二是增加病種數量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

其中，3種新增的重度疾病類型包括嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。3種新增的輕度疾病則為上述3種核心疾病對應的3種輕度疾病，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。

三是擴展疾病定義范圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

此次修訂并未剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。

根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤，引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態學標準ICD-O-3，并根據美國癌癥聯合會(AJCC)最新版TNM分期系統，以及國家衛健委下發的惡性腫瘤診療規范，結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。

在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。

“從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。”上述有關負責人說。

3 減少理賠爭議

根據最新醫學實踐，規范修訂版放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。

規范修訂版還盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。

規范修訂版在描述上也更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對現行規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

本次征求意見將先行對保險業內進行意見征求，并根據反饋意見進行完善。在完成行業意見征求后，將聯合相關機構，面向全社會公開征求意見。

接下來，還將根據業內外反饋意見進一步完善規范修訂版內容，做好規范修訂版的最終評審、發布和實施相關工作，并建立和完善重疾定義規范的長效工作機制。

4 偏向長期醫療險

醫療險這邊也更多偏向了長期醫療險。

數據顯示，2019年，醫療保險原保險保費收入2442億元，同比增長32%，高于行業總保費增速約20個百分點，占健康險總保費的34.6%。但從期限來看，絕大部分為1年期業務，長期醫療險產品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。

2019年11月，銀保監會發布《健康保險管理辦法》，規定保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整，其主要目的是引導保險公司開發銷售長期醫療保險產品，這既能有效解決短期醫療險因產品停售等原因無法續保的問題，同時也符合國際通行做法。

事實上，對長期保險產品的費率進行調整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場來看已相對成熟，特別是在醫療保險領域，已成為美國、英國、韓國、香港等多個國家和地區的普遍做法。因此，《通知》制定過程中，銀保監會也廣泛征求各方面意見，充分借鑒了國際經驗。

《通知》稱，保險公司開發設計費率可調的長期醫療保險產品，僅限于以自然費率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的醫療保險產品。費率可調的長期醫療保險產品名稱應當包含“××醫療保險(費率可調)”字樣。

記者了解到，自然費率與被保險人的年齡呈正比的關系，也就是說費率會隨著被保險人年齡的增長而增長，年齡越大保費就越貴。自然費率是根據各個年齡段對應的患病率、死亡率來確定的，人類隨著年齡的增長，身體素質可能會隨之下降，出險的幾率也較大。

法再保險壽險市場部總經理李用虎告訴《國際金融報》記者，自然費率多出現在短期保險產品中，在健康險產品中，一年期重疾險、醫療險基本都是采用自然費率，而長期重疾險基本都是采用的均衡費率(即投保后每年需交的保費都是一樣的)。

5 不得實行差別化費率調整

《通知》同時規定，保險公司開發銷售費率可調的長期醫療保險產品，應當制定長期醫療保險費率調整辦法，明確費率調整的觸發條件、內部決策機制和工作流程。

費率調整的觸發條件應當清晰、客觀，具體可包括實際賠付情況、醫療通脹情況、國家醫保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網站“公開信息披露”專欄“專項信息”欄目下設“長期醫療保險”子欄目，披露費率調整辦法，費率可調的長期醫療保險產品名稱、上市銷售日期，以及歷次費率調整情況等信息。

此外，長期醫療保險產品應當以單個產品為單位進行費率調整。首次費率調整時間應當不早于產品上市銷售之日起滿3年，每次費率調整的時間間隔不得短于1年。

保險公司也不得因為單個被保險人身體狀況的差異實行差別化費率調整政策。

此外根據《通知》，保險公司銷售費率可調的長期醫療保險產品，應當向投保人提供產品說明書。并在投保單中約定投保人接受費率調整信息的方式。

產品說明書應當包括但不限于以下內容：

1.風險提示。在產品說明書顯著位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產品為費率可調的長期醫療保險產品，在保險期間或保證續保期內費率可能調整。

2.保險責任及責任免除。

3.費率調整依據、流程，以及投保人獲知相關信息的途徑。

4.產品上市銷售時間、首次費率調整時間、后續費率調整的最短時間間隔以及每次費率調整上限。

5.投保人對于費率調整的權利、義務。

6.以案例形式演示本產品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調整情況。其中，費率調整演示可以區分不同費率調整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調整上限進行演示的情形。

《通知》還規定保險公司應當在公司網站披露費率調整辦法和相關產品信息，并對費率調整情況進行公示。對于每一次費率調整，保險公司應當以投保單中約定的方式通知投保人。

另外，消費者在選購商業醫療保險產品時，應該注意哪些方面?銀保監會有關負責人提出了三點建議：一是根據自身基本醫療保險情況選擇適合的保險產品。建議消費者購買此類產品時重點關注保險條款相關情況，同時也不建議重復購買此類產品。二是根據自身情況選擇購買短期醫療保險產品或者長期醫療保險產品。三是關注等待期、免賠額、保險責任、責任免除以及費率調整等涉及自身權益的重要事項，并在投保時如實告知自身健康狀況。

( 羅葛妹 唐燁 )

標簽： 醫療險