不得虛高保額、不得隨意停售、不得無理拒賠

1月7日，北京商報記者獲悉，為規范短期健康險市場，銀保監會近日下發《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《通知》)在業內征求意見。《通知》擬對短期健康險產品設計、續保、停售、理賠等方面進行規范，明確不得虛高保額、不得“保證續保”、不得隨意停售、不得無理拒賠等。分析人士指出，《通知》從產品設計到銷售、再到后期理賠均設置了“門檻”，為短期健康險“立規矩”，這不僅有利于消費者權益保護，還可從源頭降低險企經營風險。

不得虛高保額、保證續保

憑借低保費、高保額、購買便捷等特點，以百萬醫療險為代表的短期健康險一經推出便備受消費者追捧，成為近兩年的“爆款”。然而，由于混淆連續投保與保證續保，上述險種也屢屢登上投訴榜。

此次《通知》便明確了短期健康險的定義，所謂短期健康保險，是指向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險產品。在產品保額、免賠額規范方面，該《通知》擬規定，保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。

而通常在市場上，保額在500萬元、600萬元的一年期百萬醫療險產品隨處可見，可是消費者真能用得上如此多的保額嗎?對此，一位保險公司市場部負責人向北京商報記者透露，通常商業醫療險采用補償性原則，即社保報銷之后的剩余部分通過商業醫療險來報銷，加之不少醫療險都有一定免賠額，扣除社保報銷部分以及免賠額部分，除了一些重大疾病外，很多消費者是達不到500萬元、600萬元的報銷額度的。

此外，短期健康險與長期健康險的一項重要區別就是能否續保，此次《通知》在規范續保方面擬明確，保險公司開發的短期健康險產品中包含續保責任的，應當在保險條款中明確表述為“非保證續保”條款。并且，《通知》要求保險公司不得在短期健康險產品條款、宣傳材料中使用 “連續投保”“自動續保”“承諾續保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

產品停售需說清原因

雖然短期健康險僅為一年期或不足一年的保險產品，但險企也不得隨意停售。此次《通知》指出，如果保險公司停售短期健康保險產品的，應當將停售的具體原因、具體時間，以及后續服務措施等信息通過公司官網、銷售渠道，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者，并為已購買產品的保險消費者在保險期間內繼續提供保障服務，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉保服務。

若保險公司主動停售保險產品，《通知》要求應當至少在產品停售前15日披露相關信息。保險公司因產品設計存在違法違規等問題被監管機構責令叫停的，應當于監管叫停之日起3日內披露相關信息。

而在理賠方面，此次《通知》提出，保險公司不得惜賠、無理拒賠。嚴禁保險公司通過設定產品拒賠率等考核指標，影響保險消費者正常、合理的理賠訴求，以彌補因產品定價假設不合理、不科學造成的實際經營損失，侵害消費者利益。

降低險企經營風險

從行業整體來看，健康險在2019年得到飛速發展。2019年前11月，健康險業務收入達6564.48億元，同比增長29.76%。據銀保監會副主席黃洪介紹，日前擬發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》指出，力爭到2025年，健康險市場規模超過2萬億元。

不過，健康險也面臨賠付較高的風險。2019年前11月，健康險業務賠款和給付2069.32億元，同比增速超過業務收入增速，達到35.85%。有業內人士也指出，尤其是短期健康險，各家產品設計使用的基礎數據都類似，為搶占市場只能拼費率，由此加速了賠付率升高的風險。

對此，資深保險經紀人李玉表示，造成短期健康險理賠風險較高的原因還包括無法有效攔截逆選擇的風險。例如投保人群在身體明知有疾病或者亞健康狀況的情況下購買醫療險，之后過了等待期去申請理賠。如果這類保險產品的銷售渠道不夠規范，由此將增大險企的經營風險。

“雖然現在市面上比較熱門的百萬醫療險銷量也很高，并將1萬元的免賠額作為門檻試圖來降低理賠風險，但這種方法顯得過于單一。而有些公司已經通過采取購買第三方大數據進行事前的風控，能夠起到一定的攔截效果。不過第三方數據的價格也不會低，同樣也增加了保險公司的成本投入。”李玉補充道。

平安健康險相關負責人認為，從整體來看，《通知》旨在規范短期健康保險的產品銷售，運營以及定價。增加產品的透明度，更大程度上避免侵害消費者利益，對于行業亂象有很大的制約作用;同時對保險公司的產品開發能力、精準定價能力、風險管控能力等提出了更高要求，需要當前的健康險市場主體謹慎考慮，如何具備專業的定價和風險管理能力。(孟凡霞 李皓潔)

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